PPDB #5715 - MA AL QODIRI 8 KELIR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

MA ALQODIRI 8 KELIR

Krajan, Kelir, Kec. Kalipuro, Kabupaten Banyuwangi, Jawa Timur 68455

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NISN :

6. NIK :

7. Agama :

8. Alamat :

muhammad roni

Laki - Laki

banyuwangi

2025-09-09

09690859689790

9860791897197896

Islam

genteng banyuwangi jawa timur

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat Ayah :

B. Alamat Ibu :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

budiono

siti

genteng 01/02

genteng 01 /02

08765

865188

wiraswasta

guru

S1 Sederajat

SMA Sederajat

Kepala Sekolah

( Nama kepala sekolah, S.Ag, M.Pd )

Orang Tua / Wali*

( budiono )

*PPDB MA ALQODIRI 8 KELIR 2022 / 2023